Aort Damarı Genişlemesi Nedir? Aort Anevrizması Tedavisi

Aort, kalbin sol karıncığından çıkan ve vücudun tüm damar ağının kaynak aldığı en büyük atar damardır. Çıkan aorta, arkus aorta, torasik aorta (göğüs boşluğundaki kısım) ve abdominal aorta (karın boşluğundaki kısım) bölümlerine ayrılır.

Aort anevrizması (balonlaşma), aortanın normal çapından 1.5 katından çok genişlemesi olarak tanımlanır. Damar duvarı yapısındaki elastik liflerin bozulması, (genetik yatkınlık,yaşlanma,  sigara, damar sertliği, infeksiyon, travma) aortanın elastikliğini azaltır, sertleştirir. Bu durum aortanın mekanik travmalara ve zedelenmelere duyarlığını artırır ve aort duvarındaki yapısal değişiliklerler sonucu aorta genişlemeye başlar.

Aort anevrizması fusiform (simetrik genişleme) yada sakküler (kese) şeklinde olabilir. Yalancı anevrizmalar gerçek anevrizmalardan ayırt edilmelidirler. Anevrizmalar belirli bir büyüklüğe gelinceye kadar bir belirti vermezler, şikayet nedeni olmazlar. Belirli bir büyüklüğe geldiklerinde oluşan şikayet ve bulgular:
- Baskı etkisi: Anevrizma belli bir boyuta ulaşınca çevredeki dokulara baskı yapar ve bazı belirtilere neden olur. Bu belirtiler anevrizmanın yerleşim yerine göre değişir.
- Tromboemboli: Anevrizma içine giren kan birden geniş bir bölgeye girdiğinden yavaş ve türbülan bir akım oluşur. Bu akım, anevrizma duvarında pıhtı oluşumuna zemin hazırlar ve duvardan kopan küçük pıhtılar daha uçtaki küçük damarları tıkar (emboli).
- Fistül: Gittikçe büyüyen anevrizma komşu damar ya da organların duvarını zamanla inceltebilir ve onlara açılabilir.
- Yırtılma: Öldürücüdür, ilk belirti olabilir.
- Diseksiyon: Damar duvarı 3 tabakadan oluşur. Kanın basınçla en iç tabakada oluşan bir yırtıktan yeni yalancı bir yol yaratarak ilerlemesidir. Diseke olmuş damar duvarı zayıfladığından, kolaylıkla dışarı doğru da yırtılabilir. Yalancı yol devamında bu bölgeden çıkan damarları tıkayarak, organların kanlanmasını bozar.
- Tanı: Anevrizma tanısı görüntüleme yöntemleriyle konur. Ultrason, MR anjiografi ve BT anjiografi ile kolayca saptanabilir.

Abdominal aort anevrizması
Abdominal aorta diyafragmanın (karın zarı) altından başlar ve iki bacak atar damarına (ilak arterler) ayrılarak sonlanır. Torasik anevrizmalardan daha sık görülür. 65 yaş ve üzeri erkeklerde görülme sıklığı yaklaşık % 5 dir. Kadınlarda görülme sıklığı % 1-2 dir.

Risk faktörleri, sigara, yaş, kalıtım, hipertansiyon, hiperlipidemi, ateroskleroz'dur (damar sertliği). Anevrizmaların riski yırtılmalarıdır. Yırtılma riski anevrizmanın büyüklüğü ile orantılıdır. 6 cm'den büyük anevrizmaların yıllık yırtılma oranı % 20'dir. 5-6 cm büyüklüğündeki anevrizmalarda yıllık yırtılma oranı yaklaşık % 6'dır. Abdominal aort anevrizmasının yıllık genişleme oranı büyüklüğüne bağlıdır, yılda 0.2cm/yıl dan 3 cm/yıl a kadar değişiklik gösterir. Anevrizmaların çoğu yılda 2.6mm/yıl büyüme göstermektedir. Anevrizma genişledikçe büyüme hızı artar. Yırtılma genellikle sol retroperitoneal aralığa (% 80) olur. Tedavi edilmez ise şok ve ölüme neden olur.

Abdominal aort anevrizma yırtılmarında ölüm oranı yüksektir. % 25 i hastaneye gelmeden ölür. Cerrahiye kadar ölüm oranı % 50'dir, yaşam için cerrahi uygulanmalıdır. Opere olanlarda da ölüm oranı % 50'dir.

Abdominal aort anevrizmasının tedavisi
Anevrizma, ameliyat yapmadan izlenir, açık cerrahi  yapılır ya da endovasküler tedavi uygulanır.
Medikal tedavi:
- Betabloker
- Risk faktörlerinin düzeltilmesi; hipertansiyon kontrolü, hiperlipemi kontrolü, sigara terk
- Aort çapı 2.5 cm ve daha üzerinde şikayeti olmayan hastalarda, seri ultrason yada BT ile izlemek. Aort çapı 3 cm ye kadar yılda birkez, çap 4-5 cm de 6 ayda bir, çap 5-5.5 cm her 3 ayda bir ultrason yada BT yapılmalıdır. Radyasyondan kaçınmak için küçük abdominal anevrizmalarda ultrason tercih edilir. 

Endovasküler tedavi: Damar içinden müdahale anlamına gelen “endovasküler tedavi” yönteminde büyük cerrahi kesiler ve derin anesteziye gerek yoktur. İşlem çoğu kez lokal anestezi ile sadece kasık atardamarı bölgesinde 2-3 santimetre uzunluğunda bir cerrahi kesi yoluyla yapılabilmektedir. Günümüzde perkütan uygulama seçenekleri gelişmektedir.

Cerrahi tedavi: Dacron tub greft, hastalıklı aort bölgesine yerleştirilir. Büyük damarlar gerftle ilişkilendirilir. Operasyon öncesi değerlendirme önemlidir. Abdominal aort anevrizmalarında koroner arter hastalığı da sıktır ve tedavi edilmeyen koroner arter hastalarında operasyon mortalitesi yüksektir.

Elektif olgularda operasyon mortalitesi % 4-6 dır (düşük riskli hastalarda %2 den az). Çalışmalar (UKSAT-ADAM-VACS), 5.5 cm çapından küçük abdominal aort anevrizma onarımlarına uzun süreli yaşam yararı olmadığını göstermiştir. Bu nedenle cerrahi, anevrizma hızla büyüyorsa (yılda 1 cm den fazla) ya da 5.5 cm üzerinde ise uygulanmalıdır.

Kadınlarda yırtılma riski yüksektir ve daha küçük anevrizmalar da yırtılma eğilimindedir. Bazı cerrahi gruplar bu nedenlerle, kadınlarda 4.5-5 cm aort çapında elektif cerrahiyi önermektedir. Semptomatik hastalarda da onarım yapılmalıdır.

Torasik aort anevrizması
Abdominal aort anevrizmasından daha az sıklıkla görülür. Genellikle rastlantı saptanır, belirti vermez. Göğüs boşluğunda damar ve organlara büyüyen anevrizmanın baskısı olur. Komplikasyonları olmadan önlem alınmalıdır.

Endovasküler tedavi
Anevrizma tedavisinde endovasküler tedavi yöntemleri önceleri açık cerrahi tedavi yöntemlerinin mümkün olmadığı yüksek riskli hastalarda  kullanılırken, son yıllarda teknolojik gelişmeler ve açık cerrahi ile karşılaştırmalı  başarılı sonuçlarla,  aort anevrizmalarında ilk tedavi seçeneği olarak yerini almıştır. Ancak her yöntemde olduğu gibi, endovasküler yöntemin de bazı uygulama kısıtlılıkları, üstünlükleri ve komplikasyonları vardır. Teknolojik gelişmeler sonucu, kısıtlılıklar ve komplikasyonlar giderek azalmaktadır. Günümüzde günübirlik uygulamalar yapılabilmektedir.

Her aort anevrizması endovasküler yöntemlerle tedavi edilebilir mi?
Hayır. Her şeyden önce endovasküler greftin uygulanabilmesi için anevrizmanın uygun bir boyun ve bitiş kısımlarının olması gerekir. Karında lokalize olan abdominal aort anevrizmalarının büyük bir kısmında anevrizma böbrek damarlarının çıktığı yerin altında başlar. Böbrek damarlarının ağızları ile anevrizmanın başladığı yer arasında anevrizma boynu diye isimlendirdiğimiz bir sağlam aort bölümü olmalıdır. Bacak damarlarının aortadan çıkış açıları da önemlidir. Genişlemiş aortlarda bu açılanma stent greftin bu bölgeden geçmesini olanaksız hala getirebilir. Teknolojinin ilerlemesi ile bu sorunların üzerinden gelinebilecektir. Hasta seçimi iyi yapılmalıdır. Deneyimli ekip olmalıdır. Gerektiğinde hibrit uygulama yapılabilmelidir.

Hibrit uygulama: Kardiyolog ve kalp cerrahının beraber uyguladığı, hastaya daha az zarar veren, ölüm riski daha az olan bir girişimsel işlemdir. Bir çok ağır kalp hastalığında, örneğin yoğun kalp damar hastalığı, ciddi kapak hastalığı, kalp delikleri veya doğuştan damar darlıklarında veya ileri yaşlı hastalar veya açık kalp ameliyatlarına dayanamayacak akciğer böbrek-karaciğer hastalığı v.s bulunanlarda hibrid girişim uygulanmaktadır. Kısaca açık kalp cerrahisi odasının ve kateter /anjiyografi odasının özelliklerinin bir odada toplanması, kardiyolog ve kalp cerrahının birlikte yada ardışık işlem yapabilmeleridir.