Hematolojik Kanserler Nelerdir? Hematolojik Kanserler Nasıl Anlaşılır?

Kan, kemik iliği ve lenf bezinde ortaya çıkan lösemi, lenfoma ve multiple myeloma, hematolojik kanserler grubuna giriyor. Nedenleri tam olarak bilinemeyen bu kanser türlerinde belirtileri önemsemek vakit kazandırıyor.

Lösemi

Bir diğer adı da kan kanseri olan lösemi, kan hücrelerinin yapım yeri olan kemik iliğinin blast adı verilen kanserli hücrelerce işgal edilerek, normal kan hücrelerinin üretiminin bozulması ve vücutta bu üretimin bozulmasının karşılığı olarak ortaya çıkan belirtilerle karakterizedir. Kemik iliğinde hangi hücre tipi kanserleşme gösteriyorsa hastalık, o akyuvar adıyla tanımlanır. Mesela, lenfoid tip lösemi akyuvarların bir tipi olan lenfositleri etkiler ve sıklıkla lenf sistemini de etkileyerek lenf bezlerinde şişmelerle belirti verir. Myeloid tip ise akyuvarların bir tipi olan myeloid seri hücrelerini etkiler. Lösemiler, akut ve kronik lösemiler olarak iki gruba ayrılırlar.

Akut lösemiler

Akut lösemide, sürekli ve anormal yapıda akyuvar öncülü hücre artışı vardır. Bu anormal hücreler diğer organlara da yayılarak, organı görevlerini yapamaz hale getirebilir. Akut lösemilerin sınıflandırılması, temel olarak olgunlaşmayan hücrelerin tipleri esas alınarak yapılır.

• Akut lenfoblastik lösemi (ALL): Lenfoblastlar bu lösemi türünde çok fazla artmıştır. Bunlar, lenf düğümlerinde de birikir ve şişliğe yol açar. ALL çocukluk çağında en sık görülen lösemidir. 15 yaş altındaki çocuklarda gözlenen lösemilerin %80’i ALL’dir.
• Akut myeloblastik lösemi (AML):  Olgunlaşmamış kan hücresi olan myeloblastların kemik iliğinde aşırı çoğalması ile karakterizedir. Bu hücrelerin kemik iliğinde çoğalması sonucu, diğer kan hücreleri üretilemez ya da az üretilir; buna bağlı belirti ve bulgular ortaya çıkar. AML, erişkin yaşlarda en sık görülen lösemidir.
   

Kronik lösemiler 

Kronik lösemi, görünüşte olgun ancak anormal olgun kan hücrelerinin aşırı üretimi ile karakterizedir. Kronik lösemi daha yavaş ilerler ve sonuçları daha az dramatiktir. Temel olarak iki alt grubu vardır.

• Kronik lenfositik lösemi (KLL): Kemik iliğinde olgun lenfositlerin aşırı miktarda artmasıyla karakterizedir. Sayıca lenfositler çok olmasına rağmen, görevlerini yapamaz ve vücudu enfeksiyonlara karşı savunamazlar. Lenf bezi büyüklüğü bu lösemi tipinde de çok sık gözlenir. 50’li yaşlardan sonra görülme sıklığı artar ve yavaş yavaş ilerler. Hasta tedavi edilmeksizin yıllarca yaşayabilir. KLL tüm lösemilerin % 30’unu oluşturur. KLL genetik geçişi gösterilmiş tek lösemi tipidir. KLL’li hastaların erişkin çocuklarının da kontrolleri gerekir.
• Kronik myeloid lösemi (KML): Kemik iliğinde olgun görünen fakat görevini gerçekleştiremeyen myeloid hücrelerin anormal artışı vardır. Erişkin çağındaki lösemilerin %25-60’ını oluşturur. Sonradan ortaya çıkan anormal bir kromozomun (Philadelphia kromozomu) sorumlu olduğu gösterilmiştir. Ömür boyunca ağızdan kullanılacak ilaçlar ile tedavisi mümkün hale gelmiştir.

Aneminin nedenleri

Kan hücrelerinin üretim organı olan kemik iliğinde lösemik hücrelerin üretimi arttıkça vücudun tüm organlarına oksijen taşımaktan sorumlu alyuvar, enfeksiyonlara karşı mücadeleden sorumlu akyuvar ve kanamayı durdurmadan sorumlu trombositlerin üretimi de bozulur. Löseminin belirti ve bulguları da bu hücrelerin eksikliğine/görevlerinin bozulmasına ve çeşitli organların lösemik hücreler tarafından tutulmasına bağlıdır. Bunlar arasında, enfeksiyon sıklığının artması, halsizlik, çabuk yorulma, solukluk, tüm vücutta kırmızı noktalar halinde kanama odakları, diş eti ve burun kanaması, iştah kaybı, kemik ağrıları, lenf bezlerinde büyüme gözlenebilir. Çok sık olarak gözlenen aneminin altından da lösemi çıkabilir. Bu nedenle, her zaman vurguladığımız gibi, aneminin sebebinin bulunarak buna yönelik tedavinin yapılması gerekir.

Lösemi, tanısı güç bir hastalık değildir. Bir damla kan örneğinin lam üzerine yayılıp, mikroskop altında incelenmesiyle kolaylıkla tanı konulur. Lösemi tiplendirmesi için ilave genetik ve moleküler incelemeler amacıyla kemik iliği örneğinin de alınması gerekebilir.

Uzun süreli kemoterapi

Lösemi tedavisindeki amaç, kemik iliğinde bulunan anormal yapıdaki lösemik hücrelerin tamamen ortadan kaldırılması, yani ‘remisyon’un sağlanmasıdır. Lösemi, tanı konulduktan sonra uzun süreli bir kemoterapi (İlaç tedavisi) ve sonrasında hastanın tanı aşamasında belirlenen hastalık tipi ve risk durumuna göre hematoloji doktoru tarafından uygun görülürse kök hücre nakli ile tedavi edilir. Bazı lösemi tiplerinde radyoterapi, ilaç tedavisine ilave olarak kullanılır.

Çocukluk çağı lösemilerinde sadece kemoterapi ile tam şifa %90 oranında sağlanabilmektedir. Erişkin çağı lösemilerinde 1980’lerde %10 olan iyileşme oranı sadece kemoterapi ile şimdilerde %60’lara çıkmıştır.

Tedavide kök hücrenin yeri

Günümüzde kamuoyunda lösemili hastaların tek tedavi şansı kemik iliği nakli veya diğer adıyla kök hücre nakli gibi yanlış bir kanı oluştu. Oysa hastalığın tekrarlama riski varsa ya da tanı aşamasında özellikle genetik incelemelerle hastalık gidişinin iyi olmayacağına kanaat getirilirse kök hücre nakli yapılması uygun olur. Kök hücre nakli lösemi tedavisinde umut olarak görülse bile tüm sorunları bitirdiği anlamına gelmez. Nakil sonrası takip (Hem hastalık ve hem de nakil ile problemler açısından) nakil süreci kadar önemlidir. Kök hücre nakli yapılan hastaların uzun yıllar takip edilmesi gerekir.

Nakil ile ilgili problemler açısından özellikle enfeksiyonlar ve verilen kök hücrelerin alıcı vücudunun bazı organlarını yabancı bilip buna karşı reaksiyon geliştirmeleri ön plana geçer. Bu nedenle, bahsedilen enfeksiyonlara karşı korunmak ve doku reddi problemleri ile mücadele için taburcu olduktan sonra uygun bir yaşantı biçimi kadar, verilen ilaçların çok düzenli kullanılması ve doktorunuzun belirlediği uygun aralıklarla hastanın kontrolü çok önemlidir.

Lenfoma

Lenfoma, lenf bezeleri ve bazen de dalak, kemik iliği, kan veya diğer organlarda kötü huylu lenfosit denilen hücrelerin çoğalmasından kaynaklanan hastalıklardır. Kısaca, lenf dokusunun veya lenfatik sistemin kanseri olarak tanımlanmaktadır. Lenfatik sistem, kemik iliği içinde bulunan bazı beyaz hücre grupları, karaciğer, dalak ve lenf bezlerinden oluşur. Bu sistemde bulunan organlar akyuvarların varlığı nedeniyle vücudun en önemli savunma sistemini oluşturmaktadır.

Lenfoma, hastalığa neden olan hücre gruplarının birbirinden farklı olması nedeniyle, Hodgkin ve Hodgkin dışı olarak iki tipe ayrılmaktadır. Kanser kelimesi günümüzde ürkütücülüğünü sürdürse de lenf kanseri tedavi edilebilen bir hastalıktır. Tedavi sonuçlarının yüz güldürücülüğü, tedavinin her hastanın hastalık tipine özel planlanmasından kaynaklanmaktadır.

Geçmeyen, ağrısız şişlikleri önemseyin

Boyun, koltuk altı veya kasıklardaki lenf bezlerinde ağrısız şişlikler ve vücutta morarmaların olması, gece yükselip  sabaha karşı düşen ateş yüksekliği ve geceleri çamaşır değiştirecek kadar yoğun terlemenin olması, son altı ay içinde vücut ağırlığının yüzde 10’undan fazlasının kaybedilmesi, öksürük ve solunum sıkıntısı, alkol kullanımı ile vücutta kaşıntının ortaya çıkması, çabuk yorulma lenf kanserinin en sık görülen belirtilerindendir.

Yapılan araştırmalar, lenf bezi büyümelerinin en sık boyun çevresinde olduğunu göstermektedir. Bunun dışında koltuk altı, kasık, kalp civarı, karın ve göğüs boşluğunda da görülebilir. Ancak lenf bezi büyümelerinin hepsi lenfomaya işaret etmez. Bazı kanser tiplerinin metastazları, yani lenf bezlerine yayılması da lenf bezi büyümesi olarak görülür.

Ek olarak, lenf organlarının enfeksiyona karşı koymaları nedeniyle bahsedilen vücut bölgelerinde ve boğaz ya da diş enfeksiyonuna bağlı ağrılı büyümeler de görülebilir. Lenfomaya bağlı lenf bezi büyüklükleri gelip geçici değildir ve tedavi edilmedikleri sürece büyümeye devam ederler. Birkaç hafta içinde hızlı bir büyüme gerçekleşmesi ve şişliğin çapının 1.5-2 cm’den daha büyük olması akla lenfomayı getirmektedir.

Enfeksiyona ait lenf bezleri, muayenede kolaylıkla yerinden oynarken, lenfomaya bağlı olanlar sert ve alttaki dokulara yapışıktır. Bunun dışında yine enfeksiyona bağlı lenf bezlerinde büyüme genellikle tek bir vücut yöresinde iken lenfomaya bağlı büyümeler vücudun birkaç yöresinde birden olabilir.

Cerrahi ile çıkartılıp değerlendirilir

Kesin tanı koyabilmek için lenf bezinin cerrahi olarak çıkarıldıktan sonra patoloji tarafından değerlendirmesi gerekir. Hastalık, vücutta lenf bezlerinin tutmuş olduğu bölgelere göre evrelendirilir. Tanı konulduktan sonra vücudun başka bölgelerinde lenf bezleri olup olmadığını değerlendirmek için görüntüleme sistemlerinden yararlanılır. Sıklıkla PET-CT taraması ile tutulumun nerelerde olduğu belirlenmekte ve buna göre tedavi planlanır.

Tedavisi mümkün

Lenfoma tedavisi mümkün bir hastalıktır, yani şifa elde edilebilir. Lenf bezesi büyüklüğü ile alakalı olarak tedavide yapılan en büyük hata lenfomanın gözardı edilerek enfeksiyon odağı bulunamadığı halde, enfeksiyon olasılığı düşünülerek kimi zaman 15 gün veya daha uzun süre antibiyotik kullanılmasıdır. Bunun sonucunda hastanın doğru tedavi alabileceği süre boş yere harcanmış olur. Bu nedenle her lenf bezesi büyüklüğü mutlaka bir hematolog tarafından değerlendirilmelidir.

Hodgkin dışı lenfomalar; yavaş, orta ve ağır seyirli olarak üç gruba ayrılmaktadır. Lenfomada ana tedavi yöntemleri kemoterapi ve/veya radyoterapi olmakla birlikte, yapılan çalışmalar küçük hücreli lenfoma, kronik lenfositik lösemi gibi yavaş ilerleyen alt gruplarında hiçbir tedavi yapılmadığında ortaya çıkan yaşam süresi ile tedavi uygulandıktan sonraki yaşam süresi arasında fark olmadığını ve bu hastaların uygun sıklıkta kontrollerle, tedavisiz takip edilmeleri gerektiğini göstermektedir.

Tedavinin büyük adımı kemoterapi

Diğer kanser tiplerinde önemli bir tedavi seçeneği olan cerrahi girişim, lenfomalarda sadece lenf bezi örneğinin alınması  şeklinde tanı amaçlı olarak kullanılmaktadır.  Birkaç ilacın birlikte kullanıldığı kemoterapi adı verilen ilaç tedavisi lenfomaların en seçkin tedavisini oluşturmaktadır. Tedavi süresi hastalığın vücuttaki yaygınlığına ve tedaviye alınan cevaba göre belirlenir. Özellikle yaygın veya büyük lenf bezlerinin olduğu lenfomalarda kemoterapinin tamamlanmasından sonra lenfomanın bulunduğu yörenin ışın tedavisi de gerekebilir.

Lenfoma tedavisindeki en büyük gelişme ise hastaya özgü akıllı moleküllerin kullanılmasıdır. Bu moleküller kemoterapi ile birlikte veya tek başına verilerek hastalığa neden olan hücrenin görev yapmasını engeller veya kemoterapi ilacını lenf kanserli yöreye taşır.

Multiple myeloma

Multiple myeloma kan yapım yeri olan kemik iliğindeki savunma hücrelerinden plazma hücrelerinin aşırı artmasından kaynaklanan bir kemik iliği kanseri tipidir. Plazma hücreleri bağışıklık sistemimizin bir parçasıdır. Normal plazma hücreleri enfeksiyonlarla savaşmak için antikor dediğimiz maddeleri üretirler.

Multiple myelomada ise anormal plazma hücreleri paraprotein olarak bilinen anormal bir antikor tipi üretir. Multiple myeloma ile ilgili problemlerin çoğu kemik iliğinde biriken plazma hücreleri ile bunların salgıladığı paraprotein diye adlandırdığımız madde nedeniyle ortaya çıkar.

Kemik kırıkları şüphelendiriyor

Multiple myeloma, teşhisi zor bir hastalık değildir. Bazen normal kan testlerinde de multiple myelomadan şüphelenilebilir. Daha sıklıkla kemik kırığı nedeniyle çekilen bir film sonrası multiple myeloma’dan şüphelenilir. Genellikle hastalar başka şikayetleri olduğu için doktora gider. Ek olarak yapılacak özel kan ve idrar testleri ile kemik iliği incelemesi ve bazı görüntüleme tetkikleriyle tanı konulur.

Tedavi kişiye özel planlanır

Seçilecek tedavi asıl olarak hastalığın ne kadar ilerlemiş olduğuna ve hastadaki bulgulara bağlıdır. Eğer hastada asemptomatik myeloma olarak adlandırdığımız belirtisiz multiple myeloma varsa hemen tedaviye ihtiyaç olmayabilir. Eğer bulgular varsa multiple myelomaya özgü kemoterapi uygulanması gerekir. Uygulanacak tedavinin tipi, hastanın yaşına ve kemoterapi sonrasında kök hücre nakli adayı olup olmamasına göre değişir.

Multiple myeloma tedavisinde amaç, anormal plazma hücrelerinin üremesini yavaşlatmak, hastadaki kemik ağrılarını ve yorgunluk bulgularını gidermek ve uzun süreli hastalıksız dönemler elde etmeye çalışmak şeklindedir.

Bu hastalarda vücut ağırlığı nedeniyle bel veya sırt kemiklerinin kırılması gibi problemler de ortaya çıkabilir. Bu durumda ise kırılan yörelere radyoterapi uygulanması, cerrahi girişim, kemik güçlendirici tedaviler ve korse kullanılması gündeme gelebilir.

Kemoterapinin ardından kök hücre

Kemoterapi sonrasında hastalık kontrol altına alındığı takdirde kök hücre nakli de tedavi planının bir parçası olmaktadır. Multiple myelomanın kontrol altına alınması için kişilere kemoterapi verilir ve ardından kök hücre nakli yapılabilir ancak myelomada  nadiren şifa sağlanabilmektedir. Multiple myelomada kişinin kendi kök hücrelerinin kullanıldığı otolog kök hücre nakli hastaya yüksek dozda kemoterapi verebilmek üzere kullanılır.

Bu tip nakilde, plazma hücrelerini öldürdüğü bilinen, yüksek dozda “melfalan” olarak adlandırılan kemoterapi ilacı uygulamadan önce, kemik iliğinde bulunan sağlıklı kök hücrelerin zarar görmesini engellemek üzere bu hücrelerin daha önceden damar vasıtasıyla toplanması ve -196 derecede dondurularak saklanması gerekir.

Genel olarak otolog kök hücre nakli, multiple myelomada  kemoterapiler  tamamlandıktan ve hastalık kontrol altına  alındıktan  sonra tüm myeloma hastalarına ilave bir problem olmadığı sürece uygulanması gereken bir tedavi seçeneğidir. Otolog kök hücre nakli de şifa sağlayabilen bir tedavi değildir ancak diğer tedavilere göre daha uzun hastalıksız dönemler sağlar.

En sık görülen belirtiler

• Plazma hücrelerinin salgıladıkları maddeler nedeniyle hareketle artan kemik ağrıları ve kemik kırıkları
• Normal kemik iliği görevinin bozularak gelişen kansızlık nedeniyle, halsizlik, çabuk yorulma ve trombosit düşüklüğü nedeniyle cilt ve mukozalarda kanamalar
• Normal bağışıklık sisteminin baskılanması nedeniyle idrar, akciğer ve diğer vücut bölgelerinde sık enfeksiyon
• Kalsiyumun yükselmesi nedeniyle çok susama, sık idrara çıkma, kabızlık
• Salgılanan paraproteine bağlı olarak el ve/veya ayaklarda uyuşukluk, karıncalanma, yanma ve ağrı, baş ağrısı, görme ve işitme bozuklukları, uykuya eğilim, nefes darlığı.

Kemik iliği nakli

İki tip kemik iliği nakli vardır, allojeneik kemik iliği nakli ve otolog kök hücre nakli. Allojeneik kemik iliği naklinde kan kök hücreleri, hastaya doku açısından uygun bir kişiden alınır. Lösemi veya kemik iliğinin çalışmadığı aplastik anemi gibi hastalıklar ile kemik iliğinin anormal hücre ürettiği hastalıklarda başka bir kişiden alınarak yapılan allojeneik kemik iliği nakli bu hastalar için etkin tedavi yöntemi olabilir. Böylece başkasının kan kök hücreleri hastaya aktarılacak ve hastanın hastalıklı kemik iliği bu hücreler sayesinde yenilenecektir.

Doku uyumu olan kardeşler, akrabalar veya akraba dışı yabancı gönüllüler allojeneik nakil için kök hücre vericisi olabilirler. 18-50 yaş arasındaki sağlıklı gönüllüler de TÜRKÖK kapsamında Türk Kızılayı’nın 12 gönüllü verici merkezine müracaat ederek kök hücre vericisi olabilirler.

Otolog kök hücre naklinde kişinin sağlam olan kendi kemik iliği kullanılır. Lenf kanseri, multiple myeloma veya bazı diğer kanser tiplerinde, yüksek dozda kemoterapi kullanımına imkan sağlamak üzere daha önce damar içinden alınıp saklanan kişinin kendi kök hücreleri, kemoterapiden sonra hastaya tekrar geri verilir. Böylece sağlam kemik iliği, yüksek dozda kemoterapinin etkisinden korunmuş olur. Bu açıdan otolog kemik iliği nakli gerçek bir nakil olarak düşünülmez.

Kemik iliği naklinde kullanılan kök hücreler vericiden iki şekilde toplanabilir. Birincisi ameliyathane koşullarında ve anestezi altında kalça kemiğinden alınarak yapılır. Kan değerlerinde toplanan miktara bağlı olarak geçici düşüklükler görülebilir ancak 1-2 hafta içerisinde düzelir ve kalıcı değildir. İkinci yöntemde ise vericiye beş gün boyunca sabah-akşam ilaç uygulanarak, kök hücrelerin kemik iliğinden damar içine çıkması sağlanır ve toplama işlemi anestezi olmaksızın bir cihaz yardımıyla damardan yapılır.

Uygulanan ilacın verici üzerinde herhangi olumsuz bir etkisi bugüne kadar gösterilememiştir. Kemik iliği nakli vericisi için kan grubu uygunluğu aranmaz. Kan gruplarının farklı olması durumunda kullanılacak olan ürün bazı işlemlerden geçirilerek hastaya verilir. Başarılı bir nakilden sonra alıcının kan grubu vericinin kan grubuna dönüşür.

Detaylı bilgi için https://kemikiligi.bayindirhastanesi.com.tr/ adresini ziyaret edebilirsiniz.

Prof. Dr. Ali Uğur Ural
Bayındır Söğütözü Hastanesi Hematoloji Bölüm Başkanı