Bel Fıtığı Ameliyatı Ne Zaman Yapılmalıdır?

Bel bölgesinde toplam 5 adet vertebra (omurga) bulunmaktadır. Her 2 omurga arasında 1 adet disk adı verilen, kıkırdak dokudan oluşan, yastıkcık görevi gören yapılar mevcuttur. Diskin dış halkasına annulus fibrozus denilir. Lastik kıvamında ve daha sağlamdır. Diskin içerisinde ise nükleus pulpozus adı verilen ve jöle kıvamındaki yapı mevcuttur. Diskin sağlam olan dış halkası yırtılır ise içerisindeki jöle kıvamındaki yapı yırtıktan dışarı çıkmakta ve omurilik kanalı ve sinir köklerini sıkıştırmaktadır. Bu tabloya bel fıtığı diyoruz. Bu yırtılma sonucu disk, bacağa giden sinire hafifçe dokunabildiği gibi (en hafif şekli-bulging), annulus fibrozusun tam yırtılmasıyla disk içerisindeki jöle kıvamlı nükleus pulpozus omurilik kanalında serbest parçacık olarak da izlenebilir (en ağır durum-ekstrüde lomber disk, serbest fragman). Bu durumda bel ağrısı ile birlikte kalçadan başlayan ve bacağa vuran ağrılar, bacakta uyuşma-karıncalanmalar ve bacağın belirli kas gruplarında güçsüzlük ortaya çıkmaktadır.

Bel fıtığı tanısı için yapılan tetkiklerin en geçerli olanı, lomber MRI (bel MR)’ dır. Hastanın muayene bulguları ve çekilen lomber MRI her zaman birlikte değerlendirilmelidir. Bu değerlendirme sonrasında istirahat ile tedaviden, ameliyat kararına kadar değişen bir aralıkta tedavi seçeneklerinden uygun olanı verilir. Yatak istirahati ve ilaç tedavisine rağmen, ağrısı geçmeyen, sosyal yaşantısı etkilenen ve bacak ve ayakta ciddi kuvvet kayıpları (felçler) ortaya çıkan hastalarda uygulanan cerrahi girişimler bu gün hızla gelişmekte, hasta kısa sürede eski yaşantısına dönmektedir. Tedavisinde gecikilen vakalardaysa, ağrılar ve felçler kalıcı olabilmektedir.

Bel fıtığında risk grupları
Boyun fıtığı tanısı için yapılan tetkiklerin en geçerli olanı, servikal MRI (boyun MR)’dır. Hastanın muayene bulguları ve çekilen servikal MRI her zaman birlikte degerlendirilmelidir. Bu değerlendirme sonrasında istirahat, servikal collar (boyunluk) takılması, medikal tedaviden, ameliyat kararına kadar değişen bir aralıkta tedavi seçeneklerinden uygun olanı yapılır. Servikal disk hastalığı ve spondilozis erişkin hastalarda sık görülen patolojilerdir. 50 yaş grubundaki popülasyonun %15-20 inde radyolojik olarak servikal spondilozis bulgularına rastlanılmaktadır. Bu oran 65 yaşlarında ise %80 e kadar yükselmektedir. Servikal disk hernisi, lomber disk hernisinden sonra en sık görülen omurga dejeneratif hastalığıdır. En çok C5-6 ve C6-7 düzeylerinde görülür. Servikal disk hernisi hastaların %75 e yakın kısmı 3-4 hafta içinde kendiliğinden iyileşmektedir.

Yatak istirahati, servikal collar takılması ve ilaç tedavisine rağmen, ağrısı geçmeyen, sosyal yaşantısı etkilenen ve kolda ciddi kuvvet kayıpları (felçler) ortaya çıkan hastalarda uygulanan cerrahi girişimler bu gün hızla gelişmekte, hasta kısa sürede eski yaşantısına dönmektedir. Tedavisinde gecikilen vakalardaysa, ağrılar ve felçler kalıcı olabilmektedir. Bel fıtığından başlıca farkı, sadece sinirlere değil, omuriliğin kendisine de baskı olması sonucu vücudun tamamında kısmi veya tam kuvvetsizlik oluşabilme ihtimalidir.

Bel fıtığında ne zaman ameliyat öneriyoruz?
- Sosyal, iş ve aile yaşantısının zora sokan ağrılı dönemler, hasta bu durumdan çok şikayetçi. İlaç tedavisi ve istirahate cevap vermiyor.
- Ayakta ortaya çıkan kuvvetsizlik, duyu kaybı, idrar ve dışkılama problemleri. Çekilen MR da, şikayetleri net olarak açıklayan bel fıtığı.
- Yerleşmiş bel ağrısı, genellikle yaşlı hasta, yürüdüğü zaman ayaklarında ortaya çıkan kesiklik, ağrı ve duyu kusurları. MR’da birden fazla seviyede geçirilmiş bel fıtıklarına bağlı, omurilik kanalının daralması.
- Lomber MR da belirgin derecede fıtık izlendiği halde şikayetleri olmayan hastaya ameliyat önermiyoruz.
- Hastanın ağrıları geçmiş, ancak kalıcı kuvvetsizlik ve idrar problemleri mevcut ise hastaya ameliyat önermiyoruz. Ancak bu problemler birkaç saat önce başlamış ise ilk 12-24 saat arasında acil cerrahi tedavi uygulanır.

Lomber disk hernisinde tedavi
Yatak istirahati: Tedavi planında özellikle başlangıçtaki yatak istirahati çok önemlidir. Omurgalar arasında yırtılan ve omurilik ve sinirleri sıkıştıran kıkırdağın yapısı ciddi oranda su içerir. Hareketsizlik ve istirahat altında yırtılan kıkırdağın su içeriğinin emilmesiyle, kıkırdağın hacmi küçülür ve sinire olan bası azalır. İki omurga arasındaki kıkırdaktaki basınç, yatan insanda, oturan veya ayaktaki insana göre çok azdır. Görüldüğü gibi hem kıkırdağın su kaybederek küçülmesi ve bu arada omurgalara yansıyan basıncın düşük olması için, bel fıtığının başlangıcında kesin yatak istirahati gerekir. Ancak bu istirahat çok uzun süre olmamalıdır. Aksi halde adelelerde hareketsizliğe bağlı erimeler başlar ve aktif hayata dönen kişide zorluklar yaratır.

İlaç tedavisi: Yatak istirahatine ek olarak bazı ağrı kesici ve kas gevşetici ilaçların kullanımından hastalar fayda görür. Bel fıtığı nedeniyle kullandığımız bütün ilaçların uzun süreli kullanımda, özellikle karaciğer fonksiyonlarını bozmak ve mide ülseri gibi hastalıkları alevlendirmek gibi yan etkileri olabilmektedir. Kullanımları mutlak hekim kontrolünde yapılmalıdır.

Fizik tedavi ve rehabilitasyon: Bel fıtığı sonucu oluşan kas spazmı ve ödemi çözmek için kullanılır. Egzersizlerle de amaçlanan karın ve sırt kaslarının gücünü arttırarak, omurganın kemik sitemine düşen gücün dengeli dağılımını sağlamaktır. Egzersiz programı başlangıçta kısa süreli başlar. Gün geçtikçe süresi arttırılır. Ameliyat sonrasıda aynı egzersiz programı kullanılmaktadır.

Cerrahi tedavi: Yırtılan yastıkçığın , sinirlere ve omuriliğe olan basısını ortadan kaldırmayı amaçlar. Önerilen ve en sık kullanılan cerrahi teknikler:

Mikrodiskektomi endoskopik diskektomi
Biz klasik diskektomi ameliyatını önermiyoruz. Nedeni, mikrodiskektomi ve endoskopik diskektomi ameliyatlarında hastaların kısa sürede işlerine dönmesi, ameliyat sonrası rahat bir iyileşme dönemi geçirmesidir. Ayrıca her 2 yöntemde de yara yeri belirgin derecede küçük olduğundan iyileşme süresinin kısa olmasıdır. Her iki ameliyat tekniğinin de kendine göre avantaj ve dezavantajları mevcuttur. Cerrahın deneyiminin çok önemli olduğunu düşünüyoruz. Ancak mikrodiskektomi yönteminde kullanılan yeni nesil mikroskoplar sayesinde ameliyat bölgesi 3 boyutlu olarak izlendiğinden (endoskopik diskektomide 2 boyutlu görüntü alınır), çalışma alanının endoskopik diskektomi yöntemine göre daha geniş olduğu için hasta ve cerrah açısından daha güvenli bir ameliyat ortamı sağladığından dolayı mikrodiskektomi yöntemini kulanmaktayız.

Hastanın şikayetleri, muayenesi ve çekilen MR arasında uyumluluk, bası gelişen sinir dokusunda hasar tam yerleşmeden ameliyat edilmesi, hastanın kilolu olmaması, ek sistemik hastalığı olmaması, hastanın tedavi prensiplerini iyi anlayarak, hekimine güvenmesi, hastanın ameliyat sonrası rehabilitasyon programını anlayabilecek düzeyde psikolojik yönden stabil olması ve ağrı eşiğinin düşük olması ve cerrahın tecrübesi ameliyat başarısını etkileyen başlıca nedenlerdir.

12.12.2014