Rasyonel ve Doğru Antibiyotik Kullanımı

Yıllardır devam eden yanlış antibiyotik kullanımı nedeniyle birçok bakteri artık anbiyotiklere direnç geliştirdi. Yeni bir antibiyotiğin keşfedilmesi için ise belki de on yıllar boyu sürecek araştırma ve çalışmalara ihtiyaç duyuluyor.

Modern tıp bilimi insan yaşamını uzattı ve kolaylaştırdı. Yaklaşık bir asır önce ortalama bir erkeğin yaşam beklentisi 45-50 yaş iken, bugün bu beklentimiz neredeyse iki misline yaklaşmaktadır. İnsanlığa bu uzun yaşam şansını sağlayan iki tıp mucizesi, aşılar ve antibiyotikler olmuştur. Ancak antibiyotikler açısından güncel durum ciddi bir potansiyel tehlikenin kapımızda olduğunu göstermektedir. Düşman artık kapımızdan girmiş, sınırlarımızın içindedir.

Toplum sağlığımızın bir numaralı düşmanı çoğul antibiyotik dirençliliği taşıyan (MDR-Multiple Drug Resistant) bakteriler, antibiyotik çağının sonuna yaklaştığımızı göstermektedir. Maalesef durumun ne kadar ciddi olduğunun da toplumun büyük bir oranı (ki buna sağlık personelinin de bir kısmı dahildir) farkında değildir. 

Akılcı ilaç kullanımının belki de en önemli bir parçasını oluşturan rasyonel antibiyotik kullanımı, öncelikle klinik ihtiyaçlara uygun olmalı, özel durumları da karşılayabilmeli, uygun zaman diliminde, gecikme olmadan ve en düşük maliyette olmalıdır. Bunu, doğru antibiyotiği doğru zamanlama ve doğru endikasyonla ilk seferde, doğru hastaya doğru yoldan vermek şeklinde özetleyebiliriz.Fleming, penisilini ilk bulduğu zaman bu antibiyotik, ‘Stafilokoklar’ dahil pek çok mikrobu çok ufak dozlarda mucizevi bir şekilde tedavi edebilmekteydi. Ancak bugün bu antibiyotiği hem çok daha yüksek dozda hem de ancak birkaç dirençsiz kalmış bakteriye karşı kullanabilmekteyiz. ‘Gereksiz antibiyotik kullanım çılgınlığı’, dünya boyutlarında önemli bir sorundur.

Amerika Birleşik Devletleri’nde bulunan Hastalık Kontrol Merkezi (CDC) verilerine göre bir yıl içinde 50 milyon doz lüzumsuz antibiyotik reçetesi yazılmaktadır. Bunların hastalıklara göre dağılımı incelendiğinde ilk sırada soğuk algınlığı dediğimiz, virüslerle meydana gelen hastalığa karşı gereksiz kullanım gelmektedir. Dünya Sağlık Örgütü’nün Başkanı Dr. DG Chan,14 Mart 2012’de bu konuya dikkatlerimizi çekerek bu sorunun dünya ölçekli bir problem olduğunu ve kısa sürede günlük kullanımımızda ilk tercih edilecek birçok antibiyotiği kaybedeceğimizi açıklamıştır. İlk tercih edilecek kolay ulaşılabilir antibiyotiklerin kaybı ise daha toksik, daha pahalı ve genellikle de damar yoluyla kullanılabilen, bir kısmı da yoğun bakım üniteleri gerektiren antibiyotikleri kullanmak zorunluluğuyla bizleri karşı karşıya bırakacaktır.

Bu bağlamda karşımıza çıkan bir diğer sorun, hastane kaynaklı infeksiyonlarda (nozokomiyal) rol alan bakterilerde ortaya çıkan ve genetik geçişle yayılan çoklu direnç taşıyan bakterilerin tedavi edilememesi durumudur. Bu bakterilerin sayısı hızla çoğalmaktadır (MRSA, ESBL (+) Gram negatifler, Karbapenemlere direnç geni taşıyan psödomonaslar, VRE, VISA, MDR tüberküloz basili, tümden dirençli (pan-resistant) Klebsiella, MDR Asinetobakter vb).

Korkulu rüya gerçek mi oluyor?
Post-antibiyotik çağı, tıp biliminin çok yakında gerçek olacak bir korkulu rüyasıdır. Bu durum modern tıp uygulamalarının sonu olabilecektir. Basit bir tonsillit veya deri çiziğinden hastaların ölmesi, hasta güvenliğinin ve tıbbi kalitenin kaybolup gitmesi demektir.Her düzeyde toplumsal eğitimin yanında biz hekimlerin de eğitimi şarttır. Yasal zorunlulukların ve mevzuatın da yeniden çağa ve bilime uygun bir hale getirilmesi gereklidir.
Bir örnek olgu ile durumu daha anlaşılır bir şekilde açıklayalım:
Olgu: Terminal dönem ALS hastası, sık ve değişik hastane yatış öyküsü var. Ateşi 38 0C ve beyaz küre yüksekliğiyle CRP yüksekliği mevcut. Bu hastanın tarama testlerinde dışkı kültüründe Vancomycine dirençli Enterococcus (VRE) dediğimiz çok dirençli ve bağırsak dışında yaşamsal tehlike yaratacak bir bakteri ürüyor. Bu hastanın yaşamını sürdürmesi ALS hastalığı nedeniyle mümkün değil, ölüm kaçınılmaz... VRE’de yeni bir antibiyotik olan linezolid bir alternatif olarak antibiyotik rehberlerimizde bulunuyor. Ancak ‘enterokoklar’, hem insanların hem de hayvanların normal bağırsak florasında bulunan (yaşayan ) bakterilerdir. Ayrıca ‘Vancomycine’ direnç bu örnek olgu için de patojenliği (hastalık yapma özelliğini) göstermez.

Linezolid kendi kimyasal dinamiği açısından dışkıda aktif olarak bulunmaz, bağırsak içeriğine geçmez.VRE dışkı taşıyıcılığı için hiçbir etkili ilaç/antibiyotik yoktur. Bu ilacın birçok ölümcül olabilecek yan etkileri vardır. Ayrıca ekonomik olarak da son derece pahalı ancak yaşamsal infeksiyonlarda hayat kurtarıcı olarak kullanılması gerekli bir ilaçtır. Olguda kullanılmaması gerekir. Kullanıldığı takdirde VRE’de potansiyel olarak oluşabilecek ikincil bir dirençle artık diğer infeksiyonlarda da kullanma şansımız olmayacaktır.

Toplumun korunması için eğitim şart 
Bu eğitim hekimler dahil hem tüm sağlık personeline hem de tüm topluma verilmelidir. Sağlık personelinin ülkemizde karşılaştığı bir diğer büyük sorun olan ‘şiddet’in bir doğuranı da hasta yakınlarının antibiyotik reçetelendirilmesi taleplerinin karşılanmaması durumunda doğan gereksiz sürtüşmeler olmaktadır. Ülkemizde pnömokokların oluşturduğu menenjit, zatürre, sepsis gibi ciddi infeksiyonlarda hastalar artık penisilin türevlerinden yüzde 50 olasılıkla hiçbir şekilde yararlanamayacaklardır. Halbuki 30 yıl önce basit, çok ucuz bir penisilin bu infeksiyonların başarılı tedavisinde ilk kullanılacak ilaçlardandı.