EVAR ve TEVAR Nedir? Aort Anevrizmalarının Tedavisi

Vücudumuzun en büyük atardamarı olan aortanın normal boyutlarının üzerine çıkacak şekilde genişleyerek baloncuk yapmasına “anevrizma” denilmektedir. Birçok etkenle oluşabilen anevrizmalar; giderek büyüyebilmekte, içinde oluşan kan pıhtılarının kan yoluyla ulaştıkları yaşamsal organların damarlarını tıkayarak fonksiyon bozukluklarına neden olabilmekte ve en önemlisi yırtılma gibi ciddi sonuçlar doğurabilmektedir. Bu nedenle belli bir büyüklüğe eriştiklerinde tedavi edilmeleri gerekmektedir.

1994 yılında Amerika Birleşik Devletleri Stanford Üniversitesi’nde, karın bölgesinde yerleşmiş bir anevrizmaya (abdominal aort anevrizması) endovasküler stent greft yerleştirilinceye kadar anevrizmaların tek tedavi seçeneği açık cerrahi uygulamalarıydı. Bu gün olduğu gibi, o günlerde de anevrizmaların cerrahi tedavileri kalp ve damar cerrahisi kliniklerinin ciddi boyutlarda risk içeren ameliyatlarındandı.

Endovasküler stent greft nedir?
1994’de A.B.D.’de gerçekleştirilen ilk uygulama tıp camiasına büyük umutlar verdi. Ancak uygulamanın arka planında çok önemli mekanik ve malzeme mühendisliğinin desteği söz konusuydu. Bu nedenle de endovasküler stent işlemlerindeki başarı tıp dışı disiplinlerdeki ilerlemelere büyük oranda bağımlıydı. Yıllar içinde sağlanan teknolojik gelişmeler günümüzde yaygın olarak kullanılan endovasküler sten greft uygulamalarına olanak tanıdı.

Klasik olarak da tanımlayabileceğimiz açık anevrizma ameliyatlarında amaç, cerrahi bir kesiyle anevrizma olan aorta bölgesine, damarın dışından yaklaşmak ve hastalıklı damarı çıkararak, boşalan bölgeye, o damar çapına uygun dacron, teflon gibi malzemelerden  özel olarak yapılmış  yapay bir damarı (tüpü) dikmektir. Taktir edileceği gibi, aortanın komşulukları, kanama riski ve cerrahi kesinin büyüklüğü nedeniyle bu  önemli bir operasyondur. Dolayısıyla bazı ciddi riskler taşımaktadır.

Endovasküler stent greft uygulamaları, teknolojik gelişmelere ileri derecede bağımlı olduğu gibi, birden fazla tıp dalının birlikte çalışmasını gerektiren multidisipliner bir uygulamadır. Bu işlemde kullanılan malzeme ve cihazlar nasıl bir tek mühendislik dalının ürünü olarak ortaya çıkmamışsa, uygulamada da tıbbın birden fazla dalının bir arada çalışmasını gerektiren bir ekip söz konusudur. Hassas bir görüntüleme, iyi bir anestezi desteği, doğru  malzeme bilgisi, deneyimli  manipülasyon yeteneği ve cerrahi beceri olmadan başarılı sonuçlar almak olası değildir.

Endovasküler stent greft uygulamalarında temel ilke, anevrizma bölgesine damarın içinden ulaşmaktır. Bunun için kasık atardamarına (femoral arter) erişimi sağlayacak 3-4 cm’lik bir kesi yeterli olacaktır. Üstelik de kasık bölgesinde femoral arter oldukca yüzeyel seyrettiği için, bölgeye erişim için çevre dokuların zarar görmesi de söz konusu değildir.

Endovasküler stent greft uygulamalarında önemli olan olgunun ve malzemenin  doğru seçimidir. İşlemde kullanılan stentin iki ana parçası vardır. Anevrizma bölgesine yerleştirilecek olan stent greft metal alışımdan tel bir kafes ve bunun üzerine kaplanmış, insan vücudu ile uyumlu özel bir kumaştan oluşmuştur. Bu kumaş kaplı tel kafes kapalı durumda iken yaklaşık 9 mm çapındadır. Uzunluğu ise uygulanacak bölgenin yapısına göre farklılık gösterir. Stent greft  bu haliyle taşıyıcı bir kateterin ucuna yerleştirilmiştir. Üzerinde stent greft yerleştirilmiş olan bu alet (aparey) hastanın kasık atardamarından (femoral arter) ilerletilerek anevrizma bölgesine ulaştırılır. Bu işlem esnasında röntgen cihazı kullanılarak, stentin hassas ölçümlerle, uygun yerde bulunması sağlanır.

Doğru konumda yerleşim sağlandıktan sonra, taşıyıcı kateter stentin içinden geri çekilmeye başlanır. Kateterin geri çekilmesiyle sıkıştırılmış durumda damar içinden gönderilmiş olan stent greft açılmaya başlar. Kateter tamamen dışarı çekilip, stent greft tamamen açıldıktan sonra, anevrizma kesesini içeriden sağlam bir şekilde kapamış olur. Böylece damar içindeki kan basıncının etkisinden kurtulmuş olan anevrizma kesesi artık genişlemeyecektir.

EVAR ile TEVAR'ın farkı nedir?
Endovasküler stent greft uygulamalarında, anevrizma nerede olursa olsun,  temel ilke aynıdır. Ancak anevrizmanın bulunduğu yere göre yapılan işleme farklı adlar verilmiştir. EVAR, İngilizce “abdominal endovascular aneurysm repair”in kısaltılmışıdır. Karın içinde seyreden aortanın anevrizmalarının endovasküler yöntemle tedavisini tanımlamak için kullanılmaktadır.

TEVAR ise, “thoracic endovascular aneurysm repair”in kısaltılmış şeklidir. Göğüs kafesi içinde seyreden, inen aorta da denilen bölgedeki anevrizmaların endovasküler yöntemle tamiri için kullanılmaktadır.

Endovasküler stent greft için hasta seçimi
İlk uygulamadan günümüze malzeme ve teknik alanında çok önemli gelişmeler olmuştur. Aort anevrizmalarının tedavisinde standart halen açık cerrahi olmakla birlikte, teknolojik gelişmelere paralel olarak, giderek artan oranda, endovasküler anevrizma tamirleri önemli yer tutmaya başlamıştır. Özellikle genel durum düşkünlüğü, eşlik eden hastalıklar ve ileri yaş nedeniyle açık cerrahinin yüksek risk taşıdığı hastalarda, düşük riskle uygulanabilir hale gelmiştir. Stent ve greft malzemesindeki gelişmeler stent greftlerin hem uzun dönem dayanıklılığını artırmış, hem de daha önceki kısıtlamaları daha aza indirmiştir.

Bir önemli uygulama alanı ise göğüs kafesi içinde seyreden ve inen aorta adını verdiğimiz bölgenin anevrizmalarıdır (TEVAR). Bu bölgedeki anevrizmalar için yapılacak açık cerrahi girişimde azımsanmayak oranda felç (parapleji) tehlikesi, endovasküler stent greft uygulamalarıyla önemli ölçüde engellenmiştir.

Endovasküler stent greft uygulanabilmesi için iki temel faktör önemlidir. Bunlardan birisi, stent greftin tutunabileceği sağlam bir  bölgenin bulunması, ikicisi de stent yerleştirilecek alanda damarın belli bir derecenin üzerinde açı yapmamasıdır.

Endovasküler stent greft işlemleri, hassas ölçümler ve öncesinde doğru değerlendirme yapılması gereken bir uygulamalardır. Bu nedenle her hasta için, onun özelliklerine göre karar vermek gerekmektedir.

Endovasküler stent greft uygulamalarının avantajları nelerdir?
Uygun ve doğru seçilmiş hastalarda endovasküler stent uygulamasının  önemli avantajları vardır:
İşlem sonrası dönem açık ameliyatla karşılaştırılamayacak kadar az ağrılıdır. Ameliyat kesisi klasik açık operasyon kesisiyle karşılaştırılamayacak kadar küçüktür. Bu nedenle ameliyat travmasına bağlı sorunlar yok denecek kadar azdır. Komplikasyon oranı, uygun seçilmiş hastalarda daha düşüktür.
Hasta kısa sürede ayağa kalkıp normal yaşamına dönebilir. Hastanede kalış süresi daha kısadır. Açık ameliyatlarda hasta ortalama 7 gün hastanede yatıp, hastaneden çıktıktan sonra da uzun iyileşme dönemi yaşarken, bu süre endovasküler stent uygulamalarında 4 gündür. Bu hastalar hastaneden çıktıktan sonra günlük yaşantılarına çok kısa sürede dönebilmektedir.

Endovasküler stent greft uygulamalarında karşılaşılan sorunlar
Her cerrahi girişimde olduğu gibi, endovasküler stent greft uygulamaları da bazı riskler taşımaktadır:
Yerleştirilen kumaş kaplı stentin çevresine kan sızması. Buna “endoleak” adı verilmektedir. En sık karşılaşılan sorundur. Başarılı bir uygulamada endovasküler stent çevresine damar içinden kan sızmaması gerekir. Bu stent greftin başarılı bir şekilde anevrizma kesesini kapattığı anlamına gelir. Oluşan sızıntının derecesi ve oluşum şekli, yapılan işlemin başarısını etkileyecektir. Hafif derecede sızıntılar zaman içinde ortadan kalkabileceği gibi, önemli sızıntılar  anevrizmanın genişlemesinin devam etmesine neden olabilir. İşlem sırasında sızıntı saptandığında çeşitli manipülasyonlarla (balon uygulanması gibi) ortadan kaldırmak olasıdır.

Endovasküler stent greftin yerinden kayması. Bu komplikasyon, son yıllarda üretilen ileri teknoloji ürünü malzemelerle en aza indirilmiştir.

Yerleştirilen stentin (kafesin) kırılması. Özellikle iyi seçilmemiş olgularda, uygun olmayan malzemelerde görülebilen sorundur. Günümüz teknoloji olanaklarıyla üretilen stentlerde sık karşılaşılan bir durum değildir.

Bir başka önemli komplikasyon da, göğüs içindeki aort anevrizmaları uygulamalarında görülebilen, bacaklarda parapleji (felç) oluşmasıdır. Açık cerrahide de önemli bir komplikasyon olan parapleji, endostent uygulamalarında günümüz teknolojik olanakları ile çok alt düzeye indirilmiştir.

Yöntemin başarı oranı
Yöntemin başarısını değerlendirebilmek için klasik yöntemle karşılaştırmalı çalışmalar yapmak gerekmektedir. Literatürde bu konuda geniş serileri içeren, birden fazla merkezde yapılmış çalışma sonuçlarına göre; hem EVAR, hem de TEVAR için; ölüm riski (erken mortalite), parapleji (felç), böbrek yetmezliği, kalp, solunum sistemi komplikasyonları ve hastanede kalış süresi  açısından endovasküler stent greft uygulamalarının açık ameliyatlara göre anlamlı üstünlüğü söz konusudur.